Interventi do chirurgia estetica alle palpebre

Chirurgia Oculopalpebrale

La Chirurgia funzionale delle palpebre

Le palpebre svolgono l’importante funzione di protezione del segmento anteriore dell’occhio contro gli agenti esterni (vento, copri estranei, luce) e di lubrificazione, distribuendo la lacrime (prodotte dalla ghiandola lacrimale) come un sottile film sull’occhio stesso.

Le anomalie di funzione delle palpebre sono causa di:

• esposizione del segmento anteriore dell’occhio, cui ne derivano ulcerazioni (es. ulcere corneali da essiccamento);
• deficit della vista, es. nell’abbassamento della palpebra superiore (ptosi palpebrale)
  

Lo scopo della chirurgia funzionale delle palpebre (che è parte della chirurgia orbitopalpebrale) è di correggere le anomalie che non consentono a queste strutture di svolgere le loro funzioni.

Cantopessi e cantoplastica

Sono tecniche che si impiegano nella chirurgia estetica e nella chirurgia ricostruttiva orbitopalpebrale.
In questa descrizione verrà presa in considerazione l’applicazione della cantopessi e della cantoplastica nella chirurgia estetica delle palpebre (blefaroplastica).

La blefaroplastica inferiore espone al rischio di alcune complicanze, le più frequenti sono:

• Occhio rotondo (“scleral show”)
• Ectropion
• Cheratocongiuntivite
• Epifora (persistente lacrimazione)
• Ulcere corneali

Durante la visita vanno analizzate, oltre all’inestetismo palpebrale che si vuole correggere (borse palpebrali, eccesso di cute, ecc), anche i fattori predisponenti queste complicanze, che includono:

• ipotonicità delle palpebre (tipica degli anziani, per rilassamento cutaneo e muscolare delle palpebre);
• iposviluppo dello zigomo
  oftalmopatia tiroidea (ipertiroismo – morbo di Graves-)
• alto grado di miopia
• blefaroplastica secondaria
• posizione del globo oculare più avanzata (nel profilo) rispetto al margine palpebrale e allo zigomo.

Per le persone che presentano queste caratteristiche è necessario integrare la blefaroplastica con le tecniche chirurgiche di “rinforzo” della palpebra inferiore che agiscono al canto laterale.

Che cosa è il canto laterale ? 

E’ l’incontro della palpebra superiore con quella inferiore, a lato del globo oculare, vicino alla tempia.
Al di sotto della cute delle palpebre si trova il muscolo orbicolare: al canto laterale si incontrano la parte superiore e quella inferiore che si uniscono in un tendine.
Il tendine va ad inserirsi all’interno della parte laterale dell’orbita (tubercolo orbitario di Whitnall).
Il corrispettivo anatomico del canto laterale è il canto mediale, che si trova all’angolo interno dell’occhio, vicino al naso.
Il tendine laterale del muscolo orbicolare si inserisce al tubercolo orbitario laterale con altre strutture orbitopalpebrali:

• l’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore
• il setto orbitarlo
• il legamento sospensore dell’orbita di Lockwood
• il legamento del m. retto laterale

Il complesso formato da queste strutture prende il nome di “retinaculum laterale”.

Il muscolo orbicolare dell’occhio, nella sua porzione pretarsale, si unisce ai tarsi (superiore ed inferiore) che sono lo scheletro fibroso delle palpebre.
La connessione tarso-muscolo orbicolare-tubercolo orbitario permette di espletare le funzioni delle palpebre:

• chiusura e protezione dell’occhio
• distribuzione del film lacrimale
• spremitura del sacco lacrimale per consentire il deflusso delle lacrime nel dotto naso-lacrimale;
• la cantoplastica e la cantopessi sono tecniche chirurgiche che rinforzano la connessione tarso-muscolo orbicolare-tubercolo orbitario, in modo da creare la giusta tensione che prevenga le complicanze della blefaroplastica.
  

La cantopessi consiste in un rinforzo del tendine laterale del muscolo orbicolare creato con una sutura che accorcia e sospende più in alto il tendine stesso.
Si impiega quando è necessario fornire poca tensione alla struttura di aggancio.
Nel caso di maggiore ipotonia della palpebra inferiore è necessaria la cantoplastica : il tendine laterale del muscolo orbicolare viene staccato dal tubercolo orbitario, accorciato e riposizionato con una maggior tensione.

Con le tecniche di cantopessi e cantoplastica è possibile prevenire le fastidiose complicanze della blefaroplastica inferiore.
L’importante è analizzare nel dettaglio la situazione palpebrale dei candidati a questa chirurgia. L’attenta analisi e il tipo di blefaroplastica previsto rivelano quali sono le persone potenzialmente soggette a queste complicanze.
Per questi pazienti è necessario aggiungere, secondo i casi, cantopessi o cantoplastica.

ECTROPION

L’ectropion è una malposizione della palpebra inferiore.
In questa situazione il margine palpebrale della palpebra inferiore è abbassato, ruotato all’esterno e distaccato dal globo oculare.
Può interessare la palpebra superiore, ma è molto più frequente a carico della palpebra inferiore.

Quali sono le conseguenze dell’ectropion?

La palpebra inferiore non protegge il globo oculare e non distribuisce il film lacrimale sul globo stesso.

Le conseguenze sono:

• secchezza della superficie anteriore del globo oculare
• sofferenza corneale
• congiuntivite
• erosioni corneali
• ulcere corneali

L’eversione della palpebra inferiore determina anche l’eversione del puntino lacrimale: le lacrime non sono più raccolte nella loro via di deflusso naturale e la conseguenza è l’epifora (lacrimazione).

Quali sono le cause dell’ectropion?

Congenito: è molto raro, dovuto ad accorciamento delle strutture che costituiscono la palpebra (lamella anteriore). Può essere presente in alcune sindromi, come la sindrome di Down.

Senile: dovuto alla involuzione senile della palpebra. E’ la causa più frequente. Il fattore più importante nella genesi dell’ectropion senile è la perdita di tono del muscolo orbicolare dell’occhio e dei tendini cantali.

Neurologico: per paralisi del nervo facciale (il nervo che comanda i movimenti del muscolo orbicolare dell’occhio).

Il nervo facciale può essere danneggiato per:

• neoplasie (cerebrali, dell’orecchio, della parotide)
• traumi (fratture della base cranica)
• ictus
• interventi chirurgici (resezione di neoplasie).

Una frequente lesione del nervo facciale è la paralisi a frigore (da esposizione al freddo).

Cicatriziale: le ferite, gli interventi chirurgici della palpebra inferiore (blefaroplastica, asportazione di tumori cutanei, riparazione chirurgica di fratture orbitarie) possono determinare una retrazione della stessa a causa delle forze cicatriziali, sempre dirette verso il basso in questo distretto anatomico. Anche gli ematomi, conseguenti a chirurgia palpebrale, possono esitare in ectropion cicatriziale.

Meccanico: per l’eccessivo “peso” della palpebra inferiore a causa di neoformazioni cutanee (es. tumori della cute palpebrale), per l’eccessivo accumulo di liquidi nei tessuti palpebrali (malattie autoimmuni, malattie della tiroide).

Terapia dell’ectropion

La terapia medica ha lo scopo di proteggere, con colliri lubrificanti, la superficie oculare.
La vera terapia dell’ectropion è quella chirurgica, che si avvale di numerose tecniche.
La selezione delle tecnica chirurgica più appropriata viene fatta considerando la causa specifica e la particolare situazione di ogni paziente.

Terapia chirurgica

Resezione pentagonale (meglio nota come “resezione a cuneo”)

In anestesia locale si asporta un cuneo, a tutto spessore (comprendente cute,muscolo orbicolare, tarso e congiuntiva), partendo dal margine palpebrale in direzione del margine inferiore del tarso.
Dopo l’asportazione i due margini dell’incisione vengono suturati. Il risultato finale è l’accorciamento della palpebra nella sua dimensione orizzontale, in modo che giunga a contatto del globo oculare.

Riposizionamento del tarso

Consiste nello “scoprire” il tarso dalle sue naturali coperture , la cute esternamente e la congiuntiva internamente, per tratto di 3-4 millimetri.
Il tarso così preparato viene fissato alla cornice orbitaria ossea superiore, in modo da mettere in tensione tutta la palpebra e soprattutto il margine ciliare, in modo che aderisca al globo oculare.
Questa tecnica si adatta molto bene all’ectropion senile.

Innesto dermoepidermico

Nel caso di ectropion cicatriziale (esiti di interventi chirurgici, di traumi, ferite, ustioni) è necessario ripristinare la corretta copertura del bulbo oculare innestando una porzione di cute, generalmente prelevata dalla palpebra superiore o dalla regione retroauricolare. Successivamente è possibile riposizionare il tarso è mettere in tensione la palpebra stessa.

Entropion

E’ una malposizione del bordo (margine ciliare) della palpebra che si presenta arrotolato verso l’interno (cioè verso il bulbo oculare).
Le ciglia vengono così a contatto con la congiuntiva e la cornea provocando irritazione, infiammazione, fino all’ulcera corneale.

Può colpire entrambe le palpebre, ma è molto più frequente a carico di quella inferiore.

L’entropion si crea per il rilassamento del muscolo orbicolare dell’occhio dato da:

• Cause congenite
• età (per lassità dei tendini del muscolo orbicolare)
• esiti cicatriziali (traumi, ustioni, precedenti interventi chirurgici, esiti di infezioni)

La terapia chirurgica è la migliore soluzione.

Nel caso di distacco del tarso (scheletro del margine ciliare) dalla fascia capsulopalpebrale (retrattore della palpebra inferiore) la chirurgia ha lo scopo di ricreare questa giunzione e ripristinare la posizione del bordo palpebrale.

Quando è presente, oltre al distacco del tarso dalla fascia capsulopalpebrale, anche la lassità del muscolo orbicolare, la tecnica prima descritta va integrata con un altro intervento, nello stesso momento, che consiste nel mettere in tensione il tarso e quindi tutto il margine ciliare della palpebra.

La ptosi palpebrale

Il termine ptosi palpebrale indica l’abbassamento della palpebra superiore, può interessare una  o entrambe le palpebre.

La ptosi palpebrale è di grado variabile, dal lieve, sino a forme più gravi che ostacolano la vista.
Il movimento di apertura della palpebra è garantito dall’azione di due muscoli:

• il m. elevatore della palpebra superiore (azione muscolare principale)
• il m. tarsale superiore o m. di Muller (azione muscolare secondaria)

I due muscoli si inseriscono sul tarso , lo scheletro fibroso della palpebra superiore, e sulla cute palpebrale, permettendo l’innalzamento.

L’incompleta apertura della palpebra superiore può essere congenita o comparire a diverse età e ha diverse cause:

Neurologiche: per deficit di innervazione dei due muscoli elevatori della palpebra superiore.
Il danno di innervazione può essere congenito, oppure acquisito.
In questa causa troviamo difetti anatomici e di funzione primari dei nervi che comandano l’azione muscolare (nervo oculomotore per il m. elevatore della palpebra superiore; sistema nervoso simpatico per il m. di Muller), oppure per esiti di traumi, di malattie cerebrali (ictus, aneurismi, neoplasie), di interventi chirurgici o di malattie neurologiche degenerative (sclerosi multipla).

Meccaniche: per cicatrici palpebrali da traumi, da interventi chirurgici, da ustioni, da rigonfiamento (edema) delle palpebre o da neoformazioni cutanee che con il loro peso impediscono l’apertura della palpebra( tumori cutanei, orzaiolo, calazio).

Muscolari: sono le più frequenti negli adulti a causa del normale invecchiamento dei tessuti palpebrali.
La parte del muscolo elevatore della palpebra superiore (aponeurosi) che si inserisce al tarso può allentarsi, subire uno stiramento e distaccarsi in modo più o meno completo.
Oltre all’invecchiamento dei tessuti, anche traumi, cicatrici o interventi chirurgici possono generare questa causa.
In rari casi vi sono anche malfunzionamenti dell’elevatore palpebrale superiore da malattie muscolari (miastenia grave, distrofia muscolare).

La terapia della ptosi palpebrale è chirurgica.

Gli interventi chirurgici di correzione della ptosi palpebrale si eseguono in anestesia locale e le strategie utilizzate sono due, la prima di tipo dinamico e la seconda statica:

• se vi è una funzione muscolare conservata almeno in parte si aggancia il muscolo stesso al tarso (eventualmente con l’accorciamento del suo tendine - l’aponeurosi - );
• se non vi è attività del m. elevatore residuo si sospende il tarso al muscolo frontale (all’altezza del sopracciglio). In questo caso la palpebra superiore si apre  aggrottando il sopracciglio.

Se dovete affrontare un intervento chirurgico alle palpebre, contattatemi e venite a trovarmi presso il mio studio di Milano in via Pezzotti, 10. Tel. 320.2376.565